San Diego - În timp ce mare parte din efortul de îmbunătățire a calității endoscopiei din ultimul deceniu sau cam asa ceva s-a concentrat pe colonoscopie, ar putea fi timpul să ne îndreptăm atenția către endoscopia superioară - în special, minimizând rata neoplaziei Barrett post-endoscopie.
"La fel cum leziunile de colon pot fi omise după colonoscopie, neoplazia Barrett poate fi omisă după endoscopie superioară. Știm că aceste tipuri de cancer și neoplazii sunt omise la endoscopia index", a declarat medicul Prateek Sharma.Noutăți gastroenterologie și endoscopie.
În timpul cursului postuniversitar al Societății Americane pentru Endoscopie Gastrointestinală (ASGE) la Săptămâna Bolilor Digestive 2022, dr. Sharma, profesor de medicină la Universitatea din Kansas, Școala de Medicină din Kansas City, a descris neoplazia Barrett (PEBN) post-endoscopie, de ce este important și măsurile pe care endoscopiștii le pot lua pentru a le crește capacitatea de a detecta aceste leziuni adesea subtile.
„Când pacienții sunt trimiși la un centru terțiar după ce biopsia aleatorie arată fie neoplazie de grad înalt, fie cancer, în 75% sau mai mult din timp, endoscopistul din centrul terțiar vede o leziune pe care primul endoscopist nu a detectat-o”, a spus Nicholas J. Shaheen, MD, șeful Diviziei de Gastroenterologie și Hepatologie de la Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Hill's School of Medicine. „Acest lucru se datorează parțial faptului că endoscopistul din centrul terțiar are un avantaj – știind că ceva a fost găsit pe o biopsie aparent aleatorie. Dar o parte din asta, fără îndoială, este că leziunea a fost întotdeauna acolo și pur și simplu nu a fost recunoscută”, a spus dr. Shaheen.Noutăți gastroenterologie și endoscopie. „Așadar, știm că aceasta este cu adevărat o problemă”.
Definirea PEBN, stabilirea măsurilor de calitate
Definiția PEBN este în concordanță cu cea a cancerului colorectal post-colonoscopie stabilită de Organizația Mondială de Endoscopie: o leziune neoplazică detectată la șase luni după endoscopia index.
„Acest lucru se poate datora unei varietăți de motive, inclusiv a lipsei”, a spus dr. Sharma.
Într-o meta-analiză care a examinat rata PEBN după o endoscopie inițială negativă (definind o leziune detectată la primul examen sau în decurs de șase luni ca neoplazie Barrett prevalentă, o leziune detectată între șapte luni și trei ani după endoscopie index ca PEBN, și orice neoplazie găsită la 36 de luni sau mai mult după un prim examen negativ ca incident sau nou), cercetătorii au descoperit că cea mai mare categorie este neoplazia prevalentă (Endoscopie3 ian 2022 doi: 10.1055/a-1729-8066).
„Acest lucru ne spune că prima endoscopie pe care o faceți la pacienții cu BE este probabil cea mai critică endoscopia a voastră – acolo veți detecta cele mai multe dintre aceste leziuni neoplazice”, a spus dr. Sharma, menționând că procentul de pacienți care au neoplazia la endoscopia lor index a crescut în ultimii 30 de ani.
El a propus două măsuri de calitate pentru endoscopie la pacienții cu BE. Primul este să petreci suficient timp căutând leziuni. „Asigură-te că nu te simți mândru de 60-a doua endoscopie superioară, deoarece endoscopia superioară este la fel de importantă ca și colonoscopie.” A doua măsură de calitate este evaluarea ratei de detectare a displaziei de grad înalt și a cancerului la endoscopia index pentru a fi sigur că îndepliniți niveluri care reflectă o examinare de înaltă calitate. Conform unei meta-analize a prevalenței cumulate a displaziei de grad înalt (HGD) și a adenocarcinomului esofagian (EAC) la endoscopia index, această rată de detecție este de aproximativ 7%, variind de la 4% la 10% (Intestin 2019;68[12]:2122-2128).
„Așadar, cel puțin la nivel de instituție, puteți utiliza acest lucru pentru a vedea dacă diagnosticați suficientă displazie de grad înalt și cancer la endoscopia dumneavoastră index”, a spus dr. Sharma.
Îmbunătățirea recunoașterii neoplaziei Barrett
Endoscopia de înaltă calitate implică inspecție atentă, prelevare adecvată de probe și recunoaștere adecvată, a spus dr. Sharma.
Cât timp ar trebui să petreceți examenului endoscopic? Aproximativ un minut pe centimetru de esofag Barrett (BE), conform unui studiu recent (Test gastro-intestinal Endosc2012;76[3]:P531-P538). „Acest studiu elegant a arătat că, cu cât petreci mai mult timp examinând segmentul lui Barrett, cu atât este mai probabil să găsești HGD și EAC”, a spus dr. Sharma.
„Este important să te antrenezi pe tine și cu ochii tăi”, a adăugat el. „Recunoașterea leziunilor este cheia pentru îmbunătățirea ratei de detectare a neoplaziei.”
După inspecție, urmați protocolul Seattle pentru o prelevare adecvată. „Ceea ce ne lipsește întotdeauna în protocolul de la Seattle este că include mai întâi biopsiile țintă, apoi biopsiile aleatorii. Biopsiile țintă sunt esențiale. Amintiți-vă dictonul, „uitați mai mult, biopsiați mai puțin” - pentru că dacă vă uitați mai mult, veți găsi leziunea țintă”, a spus dr. Sharma.
De asemenea, critică este recunoașterea adecvată a neoplaziei, dar aceasta poate fi dificilă (Figura). Cromoendoscopie virtuală imagistica în bandă îngustă, imagistica cu lumină albastră și i-SCAN (Pentax Medical) îmbunătățită cu imaginea pot fi instrumente utile, dar un endoscopist trebuie să știe ce caută, iar acest lucru poate necesita o pregătire suplimentară.
Dobândirea abilităților, dedicarea experților
"Cred că, în general, dobândirea abilităților endoscopice pentru practicantul ocupat este oarecum dificilă. Din fericire, organizațiile au încercat o serie de lucruri pentru a ajuta endoscopiștii să dobândească abilități pe măsură ce domeniul a avansat", a spus dr. Shaheen..
De exemplu, ASGE are programele sale de aptitudini, formare și reevaluare, cursuri live cu pregătire practică la unitatea lor din Downers Grove, Illinois. „Există un test la sfârșitul fiecărui curs. Dacă îl treci, primești un certificat care arată că ai avut o pregătire avansată în domeniul respectiv”, a spus dr. Shaheen.
Specific BE, există programul Grupului Internațional de Lucru pentru Clasificarea Esofagitei BORN (neoplazie asociată BE), un instrument de predare bazat pe web pentru recunoașterea endoscopică a leziunilor. În 2019, Bergman și colab. au publicat cercetări care arată că pregătirea a îmbunătățit semnificativ „detecția și delimitarea leziunilor neoplazice” ale endoscopiștilor generali (Gastroenterologie2019;156[5]:1299-1308).
Într-un studiu controlat randomizat, Dr. Sharma și co-investigatorii săi au demonstrat, de asemenea, o conformitate îmbunătățită cu protocolul de biopsie din Seattle și „cunoașterea detectării și evaluării BE” în rândul endoscopiștilor care au suferit o intervenție educațională în comparație cu cei care nu au primit această pregătire (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
Dr. Shaheen a recunoscut că, deși mii de gastroenterologi participă în fiecare an la evenimente de educație medicală continuă pentru a-și îmbunătăți abilitățile în cursuri practice, pregătirea de specialitate nu este obligatorie, iar aceste resurse nu sunt accesibile tuturor. „Există doar atât de multe ore într-o zi și atât de multe lucruri în care poți deveni expert”, a spus dr. Shaheen. „Dar cred că avem o oportunitate, deoarece grupurile gastrointestinale devin mai mari, chiar și în cabinetele private, de a identifica unul sau doi endoscopiști care se pot dedica pentru a menține o competență ridicată în detectarea neoplaziei Barrett, la fel cum avem experți în ERCP și EUS.”
Pentru versiunile imaginilor incluse care arată locațiile leziunilor BE, vezi „Ai detectat neoplazia lui Barrett?" din numărul nostru din septembrie.
— Monica J. Smith
Dr. Sharma a raportat relații financiare cu Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus și US Endoscopy. Este membru al comisiei editoriale de Gastroenterology & Endoscopy News. Dr. Shaheen a raportat relații financiare cu Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom și Steris.
